我市举行“长护险”试点工作新闻发布会

开展定点零售药店规范化建设

对医疗服务行为实行医保智能审核监管

疫情期间为器官移植患者配送抗排异药品

开展“两定”医药机构检查

1月14日，宜昌市六届人大六次会议开幕，政府工作报告指出：“过去一年，疫情防控有力有效。”“过去一年，民生保障切实加强。”今日，我们特别关注宜昌医保部门，回顾他们在2020年大战大考中交出的亮丽答卷。

疫情防控

为人民健康筑起坚固防线

新冠肺炎疫情来袭，市医疗保障部门以人民健康为中心，第一时间发布新冠肺炎医保政策指南，推行“先救治，后付费”、慢门“长处方”结算等政策措施，保障患者救治与用药；协调遴选城区104家连锁药店累计投放销售平价口罩231万片，担当防控物资保供重任；加紧搭建宜昌“云医院”平台，实行线上医保支付、线下无接触配送；多方协调、安排专人专车配送抗排异药品，为我市100余名器官移植重症患者解决了燃眉之急。疫情后期再度发力，阶段性减征职工基本医疗保险费，去年2月至6月累计为全市17687家企业37.4万人直接减负2.82亿元。

截至2020年12月，我市新冠肺炎救治确诊、疑似患者累计2670人次，医疗费用医保基金负担3099.54万元，实现患者100%救治、费用100%结算。

长护险试行

重度失能人员护理有保障

2020年7月，宜昌“长护险”试点在城区职工医保参保范围内正式启动，以重度失能参保人员为保障对象，参保人员经失能等级评估，达到重度失能标准的，可享受长护险待遇。符合享受待遇条件的失能参保人员可自愿选择机构护理或居家护理，其发生限额标准（1500元/月，不足一月按50元/天计）以下符合政策的护理费用由长护险基金支付，大大减轻了失能人员家庭的照护负担和经济负担。

宜昌“长护险”的探索实施不断走向纵深，建立起从参保缴费到兑付待遇的制度体系，在制度设计、政策标准、运行机制、管理办法等方面进行创新和探索，不断优化资源配置，推进我市养老产业和健康服务产业发展。截至12月底，宜昌已有484人提交失能等级评定申请，其中409人经评估达到重度失能标准取得享待资格。

市级统筹

全市居民享受同等权益

2020年9月1日起，宜昌市正式实施城乡居民医疗保险基金市级统筹。在政策保障方面，按照《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》，全市实行统一的保障范围、筹资标准、待遇政策，城乡居民公平享受同等的基本医疗保障权益，告别中心城区与县市区的区域分割，打破城镇与农村的户籍限制，真正实现城乡一体化、同城同待遇。在基金管理方面，全市医保基金实行统收统支，有效提高基金运行效率、共济能力和抗风险水平。在提升经办服务效能方面，全市统一确定定点医药机构、加强协议管理，统一医保经办业务流程和服务规范，统一医疗费用结算办法及支付方式，城乡居民医保业务实现“一网通办、一站式联办、一体化服务”，参保群众就医报销更加便捷。

带量采购

112种药价平均降幅过半

国家组织药品集中带量采购，频频对药企“砍价”，是降低药价虚高、减轻群众负担的重大改革举措。我市积极推进集中带量采购落地落实，实现病种覆盖更加广泛、购药渠道更加便利、药费负担持续减轻。

2019年底，第一批国家集中带量采购药品，覆盖了高血压、乙肝等患病群体大、治疗负担重的群体。2020年落地执行了第二批、第三批集中采购，又将糖尿病常用药、部分抗癌药等纳入范围，极大减轻了群众负担。据统计，目前已落地的三批带量采购药品共有112个品种，平均降价幅度54%，预计可减轻群众和基金负担9500万元。在此次国家组织的心脏支架集中带量采购中，心脏支架从均价1.3万左右下降至700元左右，按照我市预计采购量，仅2020年中选支架可节约采购资金1700余万元。

规范药店

群众买药更放心

为更好满足参保群众就医购药需求，进一步提升定点药店服务能力，市医保局在全市范围内开展了以“依法经营、诚信经营、规范经营”为目标的定点零售药店规范化建设，对定点零售药店进行规范化管理培训，开展进销存一体化接口改造，建立实时监控平台，及时查证违规行为。2020年全市1387家定点药店完成规范化建设，定点零售药店面貌焕然一新。创新启动宜昌市首届“医保定点优秀药店”评选活动，通过现场测评、网络投票、同台推介、专家评审、媒体公示等环节评选出20家优秀药店，推动全行业形成诚信经营、规范管理的良好氛围。

线上+线下

医保服务跨越“数字鸿沟”

梳理2020年医保经办服务轨迹，“便捷化”与“适老化”的关键词始终贯穿其中。

从推进医保经办服务标准化、规范化建设，到落实“好差评”制度；从推进“互联网+”的线上服务，到为老年群体提供的线下引导；从全面构建“网上办”、“掌上办”、“一网通办”，到设立自助服务机、设立特殊群体优先服务窗口；从“医保心服务”微信公众号的多维度应用，到服务大厅各种适老用品的配备……市医保局立足问题导向，以“群众需求”为出发点，以“群众满意”为落脚点，彰显医保工作的温度。

针对老年人等群体的参保登记、异地就医备案、医保费用查询等高频事项，保留优化传统人工服务方式，对医保网上办理流程进行适老化改造，允许代办人凭相关资料为老年人代办医保业务，切实消除老年人办事科技门槛。

异地就医

便利性升至新高度

让信息跑起来，让群众不再跑腿垫资，随着跨省异地就医备案渠道不断拓宽，享受异地就医直接结算便利的市民越来越多。2020年，我市积极推进异地就医结算制度，开展门诊费用跨省直接结算试点，已与北京、上海、云南联网成功。同时，大力推行“承诺制”，取消全部证明材料；推进“零跑腿”、“不见面”等线上服务。在全省率先开通国家医保服务平台APP和国家异地就医备案小程序；推动异地就医备案制度改革，成为全国首批自助开通异地就医直接结算服务试点城市。

2020年，宜昌跨省异地就医定点医院覆盖面扩大至69家，异地就医住院费用直接联网结算15014人次，基金支付共计18625万元。

强化监管

追回医保基金过千万

医保基金是老百姓的“保命钱”。2020年，市医保局重拳出击，精准发力，持续开展医保基金监管专项治理，追回医保基金过千万。

积极开展医疗机构专项治理“回头看”，严查“虚假住院、诱导住院”恶意骗保问题。市医保局联合卫健、市场监管、公安等部门开展医疗机构规范使用医保基金专项治理、医用骨科耗材专项治理，检查两定医药机构2520家，暂停医保结算74家，拒付违规基金363家，追回医保基金1406.35万元；对照全省第三方移交线索复核处理问题清单查实问题169个，追回医保基金380.17万元。通过开辟线上宣传阵地、树立监管工作典型、编印专项治理案例、开展落地宣传等多种方式，营造“打击欺诈骗保”工作的高压态势。

支付方式改革

医保付费更精准

2020年，宜昌医保支付方式改革向前迈进一大步！8月，宜昌市智能审核系统按“病种点数法”结算正式上线运行，实现职工住院费用审核全覆盖。11月，我市被国家医保局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市，标志着我市将从“病种点数法”付费过渡到更为精细化的DIP付费，实现医保支付方式迭代升级。

把医保总额预算与点数法相结合，是将大数据、智能化管理手段创新应用于医保支付，形成“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，有助于医院控制成本，提高医疗资源使用效率，规范医疗行为，提升服务质量，从而保障患者利益。

医保电子凭证
      让看病买药成“举手之劳”

由国家医保信息平台统一签发的医保电子凭证已在宜昌率先推广并作为全省试点，我们通过国家医保APP、微信、支付宝、合作银行等多方渠道引导参保群众激活医保电子凭证。

参保人激活电子凭证后，今后看病、买药不用再带医保卡，手机刷码就可以进行医保支付，另外还可享受医保业务办理、医保信息查询、省内异地就医结算等医疗保障服务。2020年，全市共有70.94万参保人激活医保电子凭证，525家医药机构开通医保电子凭证，5.57万参保人通过医保电子凭证扫码结算12.3万笔。