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宜昌曝光4起违规使用医保基金典型案例

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       三峡晚报讯(记者郑岚 通讯员庾为)5月4日,宜昌市医疗保障局曝光了4起定点零售药店违法违规使用医保基金的典型案例。

  宜昌市高新区民康诊所违规使用医保基金案

  2022年7月27日,市民举报宜昌市高新区民康诊所在给患者做美容、养生项目时使用医保卡结算费用。经调查核实,宜昌市高新区民康诊所存在超出《医疗机构执业许可证》执业地址开展医疗服务、串换收费的违规行为,涉及违规使用医保基金6943.00元。依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议(2022年版)》第六十四条第2款、第六十五条第1款之规定,市医保部门对该诊所作出约谈该诊所相关负责人,责令该诊所限期整改;追回该诊所违规使用的医保基金,并处造成医保基金损失金额1倍违约金;暂停该诊所医保结算1个月处理。目前,损失的医保基金6943.00元已追回,违约金6943.00元已支付,已按要求暂停该诊所医保结算1个月。

  宜昌市伍家岗区兴康大药房违规使用医保基金案

       2022年11月21日,市民电话投诉伍家岗区兴康大药房购药刷卡明细与实际购药不相符。经调查核实,宜昌市伍家岗区兴康大药房存在医保结算数据与实际不符的违规行为,涉及违规使用医保基金130.00元。依据《湖北省基本医疗保障定点零售药店服务协议》(2022年版)第四十八条第4款之规定,市医保部门对该药店作出约谈该药店相关负责人,责令该药店限期整改;追回该药店违规使用的医保基金,并处造成医保基金损失金额1倍违约金处理。目前,损失的医保基金130.00元已追回,违约金130.00元已支付。

       葛洲坝集团第一工程有限公司门诊部违规使用医保基金案

  2022年6月22日,宜昌市医疗保障服务中心在医保基金监管全覆盖现场检查中发现,葛洲坝集团第一工程有限公司门诊部涉嫌违规使用医保基金,存在“处方与结算清单不一致”的违规行为,涉及违规使用医保基金476.00元。2022年10月12日,依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议(2022年版)》第六十四条第10款之规定,市医保部门对该门诊部作出约谈该门诊部相关负责人,责令该门诊部限期整改;追回该门诊部违规使用的医保基金476.00元处理。

  2022年11月18日,市医保部门进行整改复查,发现该门诊部整改不彻底,依然存在“进销存不符”“门诊登记不全”的违规行为,涉及违规使用医保基金112.00元。2022年12月28日,依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议(2022年版)》第六十四条第16款、第23款之规定,市医保部门对该门诊部作出约谈该门诊部相关负责人,责令该门诊部限期整改;追回该门诊部违规使用的医保基金112.00元,并处造成医保基金损失金额1倍违约金112.00元处理。目前,损失的医保基金588.00元已追回,违约金112.00元已支付。

  宜昌高新区鸿盛源门诊部违规使用医保基金案

  2022年6月21日,宜昌市医疗保障服务中心在医保基金监管全覆盖现场检查中发现,宜昌高新区鸿盛源门诊部涉嫌违规使用医保基金,存在“未建立药品、医用耗材的进销存电子台账”“处方与结算清单不一致”的违规行为,涉及违规使用医保基金320.00元。2022年10月12日,依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议(2022年版)》第六十四条第3款、第10款之规定,市医保部门对该门诊部作出约谈该门诊部相关负责人,责令该门诊部限期整改;追回该门诊部违规使用的医保基金320.00元处理。

  2022年11月18日,市医保部门进行整改复查,该门诊部依然存在“处方与结算清单不一致”的违规行为,涉及违规使用医保基金551.00元。2022年12月28日,依据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议(2022年版)》第六十四条第10款、第六十五条第6款之规定,市医保部门对该门诊部作出约谈该门诊部相关负责人,责令该门诊部限期整改;追回该门诊部违规使用的医保基金551.00元,并处造成医保基金损失金额1倍违约金551.00元;暂停该门诊部医保结算1个月处理。目前,损失的医保基金871.00元已追回,违约金551.00元已支付,已按要求暂停该门诊部医保结算1个月。


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